ご相談事例

高額療養費制度(自己負担分の一部支給)について

ご相談

72歳の夫が平成2710月に脳卒中で倒れ、大学病院で緊急手術を受けたあと、回復期リハビリ病院に転院し、現在も入院中です。我が家の収入は夫の年金月額18万円ほどなので、医療費がたくさんかかり、国保の保険料や介護保険料も高く、貯金がいつまで持つか不安です。医療費が高額にかかる場合、補助があると聞きましたが、詳しいことがわかりません。教えてください。

S県在住・70歳

相談室より回答

「高額療養制度」とは、家計に対する医療費の自己負担が過重にならないよう、医療費の自己負担に一定の歯止めを設ける仕組みです。所得に応じて自己負担限度額が定められており、それを超えて支払った自己負担分が支給されます。

この制度では、同月内での医療費であることが絶対条件です。先ず、同じ医療機関に、同月内で支払った医療費をそれぞれ集計します。同じ医療保険に入っている同一世帯の方であれば、家族も合算できます。こうして合算した額が限度額を超えた場合、超えた分だけ払い戻しされます。(70歳未満の方では合算方法にも制約があります。) なお、医療保険を使って支払った自己負担分が対象なので、保険外の負担については対象外です。また、保険給付の内であっても定額制である入院時の食事代や居住費、個人の希望で入った個室などの差額ベッド代も対象になりません。

同月内に限度額を超えて支払った自己負担分があるときには、加入している医療保険の保険者に「高額療養費支給申請書」を提出します。あるいは、予め入院が分かっている場合など、事前に保険者から「限度額適用認定証(70歳以上では名称が異なる場合もある)」を受け、それを医療機関に提示します。 なお、保険者によっては、自動的に支給される制度を採っているところもあるそうです。

この制度では、支給対象になるかどうか、合算方法、世帯内に70歳未満と70歳以上の方が居る場合どのように計算するかなど、種々条件があるのが実情ですから、保険証の表に記載されている医療保険の担当部署でよく確認しながら手続きをする必要があります。

今回の相談者は72歳という年齢なので、現住所地の市町村役場の国保担当部署にて、夫婦の医療費合算についても含め、具体的な相談をされるのがよろしいかと思います。また、今後、介護の費用も加わるようなら「高額医療・高額介護合算療養費制度」の説明も受けられるでしょう。